Катетеризация сердца

Катетеризация сердца

Техника

Нормальная производительность

Осложнения после процедуры

Катетеризация сердца выполняется путем пункции и чрескожного введения катетера в сосуд - периферическая вена (локтевая, подключичная, яремная, бедренная) для правого сердца или артерии (плечевая, бедренная, подмышечная, лучевая) для левого сердца.

Процедура катетеризации сердца

В случае выраженного сужения аортального клапанаили с его искусственным протезом, когда ретроградный катетер в левый желудочек невозможно, используется транссептальная пункция межпредсердной перегородки из правого предсердия влево и затем в левый желудочек. Наиболее часто используется доступ к судну по методу Селдингера (1953). После местной анестезии кожи и подкожной клетчатки прокалывают 0,5-1% раствором новокаина или 2% раствором лидокаипы и небольшим разрезом на коже иглой, веной или артерией; когда кровь появляется из проксимального кончика иглы (павильона) (вы должны попытаться проколоть только переднюю стенку сосуда), через иглу вводится проводник, а игла удаляется и вдоль проводника, который, естественно, , должен быть длиннее катетера, катетер вставляется в сосуд. Катетер перемещается в нужное место под контролем рентгеновских лучей. В случае использования плавающих катетеров типа Swan Hans с баллоном на конце, положение кончика катетера определяется по кривой давления. Предпочтительно установить тонкостенный интродьюсер с гемостатическим клапаном и боковой ветвью для промывки в сосуд, и легко ввести катетер и при необходимости заменить его другим. Катетер и интродьюсер для предотвращения образования тромба промывают гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Применяя различные типы катетеров, можно достичь различных частей сердца и сосудов, измерить давление в них, взять образцы крови для оксиметрии и других анализов, ввести РКВ для определения анатомических параметров, сужений, выделения крови и т. Д.

Если нет флюороскопического (флюороскопического) контроля местоположения катетера, используются катетеры с набухшим плавающим баллоном на конце, которые с кровотоком могут перемещаться в правое предсердие, правый желудочек, легочную артерию и регистрировать давление в их. Давление клина легочной артерии позволяет косвенно судить о состоянии функции левого желудочка, его конечного диастолического давления (CDD), поскольку в коре левого желудочка имеется среднее давление в левом предсердии или давление в легочных капиллярах. Это важно для контроля терапии в случаях артериальной гипотензии, например, при остром инфаркте миокарда. Если у катетера есть дополнительные устройства, можно измерить сердечный выброс, разбавив краситель или термодилюцию, записав внутриполостные электрограммы и выполнив эндокардиальную стимуляцию.

Измерение сердечного выброса

Следует отметить, что не существует абсолютно точных методов измерения сердечного выброса. При катетеризации сердца чаще всего используются три варианта определения сердечного выброса: метод Фика, метод термодилюции (термодилюции) и ангиографический метод.

Метод Фика

Это было предложено Адольфом Фиком в 1870 году. Метод основан на предположении, что в состоянии покоя подача кислорода в легкие равна количеству кислорода, потребляемого тканями, а количество крови, выбрасываемой ЛЖ, равно объем крови, протекающей через легкие. Необходимо брать смешанную венозную кровь, поскольку концентрация кислорода в крови из полых вен и коронарного синуса существенно различается. Кровь берется из поджелудочной железы или легочной артерии, что является предпочтительным. По концентрации кислорода в артериальной (Ca) и венозной (Sv) крови может быть установлена ​​артериовенозная разница, кроме кислорода. Подсчитав содержание кислорода, поглощенного за 1 мин, можно рассчитать объем крови, протекающей через легкие за тот же промежуток времени, т. Е. Минутный объем сердца (МО):

Мо = Q / Ca-Sv (л / мин),

Где Q - поглощение кислорода организмом (мл / мин).

Зная МО, вы можете рассчитать сердечный индекс (СИ). Для этого необходимо разделить МО на площадь поверхности геля пациента, которая рассчитывается по его росту и массе тела. МО у взрослого человека обычно составляет 5-6 л / мин, а SI составляет 2,8-3,5 л / мин / м 2 .

Метод термодилюции

В этом методе используется охлажденный изотонический раствор хлорида натрия (5-10 мл), который вводится через мультилоберный катетер в правое предсердие, кончик катетера с термистором расположен в легочной артерии. Кривые калибруются путем кратковременного включения постоянного сопротивления, которое дает отклонения регистрирующего устройства, соответствующие изменению температуры, определенному для термистора. Большинство устройств для термодилюции оснащены аналоговыми вычислительными устройствами. Современное оборудование позволяет производить до 3 измерений МО крови за 1 минуту и ​​многократно повторять исследование. Сердечный выброс, или МО, определяется по следующей формуле: МО = V (T1-T2) x 60 x 1,08 / S (л / мин),

Где V - объем введенного индикатора; Т1 - температура крови; Т2 - показатель температуры; S - площадь под кривой разбавления; 1,08 - это коэффициент, который зависит от удельной плотности и теплоемкости крови и изотонического раствора хлорида натрия.

Преимущества термодилюции, а также необходимость катетеризации только венозного русла делают этот метод в настоящее время наиболее подходящим для определения сердечного выброса в клинической практике.

Некоторые технические аспекты работы лаборатории катетеризации

Персонал катетеризационной ангиографической лаборатории включает руководителя, врачей, средний медицинский персонал и радиотехников (радиологов), если используются пленочные и рентгеновские снимки. Влаборатории, использующие только видеофильмы и компьютерную запись изображений, рентгеновские лаборатории не нужны. Все сотрудники лаборатории должны обладать методами сердечно-легочной реанимации, для чего в кабинете рентгеновской хирургии должны быть соответствующие лекарства, дефибриллятор, устройство для электростимуляции сердца с набором электродных катетеров, центральный источник кислорода и (предпочтительно) аппарат для искусственной вентиляции легких.

Сложные и рискованные диагностические процедуры и ЧКВ (ангиопластика, стентирование, атерэктомия и т. Д.) Желательно проводить в клиниках, где есть кардиохирургическая бригада. Согласно рекомендации Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации, ангиопластика и обследование пациентов с высоким риском осложнений, ОИМ могут проводиться опытными квалифицированными специалистами без кардиохирургической поддержки в больнице, если пациент не может быть транспортирован. в более подходящее место без дополнительного риска. В Европе и некоторых других странах (в частности, и в России) все чаще проводят эндоваскулярные вмешательства без присутствия кардиохирургов, поскольку потребность в неотложной кардиохирургической помощи в настоящее время крайне мала.

Для поддержания формы, навыков и навыков операторов в лаборатории необходимо выполнять не менее 300 процедур в год, а каждый врач должен проводить не менее 150 диагностических процедур в год. Для катетеризации и ангиографии, рентгеновская ангиографическая система высокого разрешения, система для мониторинга ЭКГ и внутрисосудистого давления, архивирования и обработки ангиографических изображений, стерильные инструменты и различные типы катетеров (различные типы катетеров для коронарной ангиографии описаны ниже ). Ангиографический аппарат должен быть снабжен префиксом для кинангиографической или цифровой компьютерной визуализации и архивирования, чтобы иметь возможность получать изображение в режиме онлайн, т. Е. Сразу с количественным компьютерным анализом ангиограмм.

Изменения кривых внутрирезонаторного давления

Кривые внутрисосудистого давления могут варьироваться в зависимости от различных патологических состояний. Эти изменения служат для диагностики пациентов с различными патологиями сердца во время обследования.

Чтобы понять причины изменений давления в полостях сердца, необходимо иметь представление о временной взаимосвязи между механическими и электрическими процессами, происходящими в течение сердечного цикла. Амплитуда a-волны в правом предсердии выше, чем амплитуда y-волны. Превышение y-волны над a-волной на кривой давления из правого предсердия свидетельствует о нарушении заполнения предсердия во время систолы желудочков, которое происходит, когда трикуспидальный клапан недостаточен или дефект

При стенозе трикуспидального клапана кривая давления в правом предсердии напоминает кривую давления в левом предсердии со стенозом митрального клапана или констриктивным перикардитом, когда в середине и конце диастолы наблюдается уменьшение и плато, типичное для повышенного давление во время ранней систолы. Среднее давление в левом предсердии довольно точно соответствует давлению клина легочной артерии и диастолическому давлению в легочном стволе. Когда митральный клапан недостаточен без стеноза, происходит быстрое снижение давления во время начала систолы (уменьшение по оси y), а затем постепенно его увеличение в конце диастолы (диастазы). Это отражает достижение баланса давления в предсердии и желудочке в поздней фазе желудочкового наполнения. Напротив, у пациентов с митральным стенозом уменьшение y-волны происходит медленно, в то время как давление в левом предсердии продолжает снижаться по всей диастоле, и нет никаких признаков диастаза пульсового давления в левом предсердии, поскольку градиент давления в атриовентрикулярном сосуде сохраняется. Если митральный стеноз сопровождается нормальным синусовым ритмом, волна козла в левом предсердии сохраняется, и сокращение предсердия вызывает создание большого градиента давления. У пациентов с изолированной митральной регургитацией V-образный стержень четко выражен и имеет вертикальное нисходящее колено Y-линии. Волна козла в левом предсердии сохраняется, и сокращение предсердий вызывает создание большого градиента давления. У пациентов с изолированной митральной регургитацией V-образный стержень четко выражен и имеет вертикальное нисходящее колено Y-линии. Волна козла в левом предсердии сохраняется, и сокращение предсердий вызывает создание большого градиента давления. У пациентов с изолированной митральной регургитацией V-образный стержень четко выражен и имеет вертикальное нисходящее колено Y-линии.

На кривой давления в левом желудочке сердечно-сосудистые заболевания непосредственно предшествуют началу его изометрического сокращения и расположены сразу после a-волны перед c-волной давления левого предсердия. Кистозная миома левого желудочка может усиливаться в следующих случаях: сердечная недостаточность, если желудочек испытывает высокую нагрузку, вызванную избыточным кровотоком, например, при аортальной или митральной недостаточности; гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся снижением его растяжимости, эластичности и податливости; рестриктивная кардиомиопатия; констриктивный перикардит; тампонады сердца, вызванные перикардиальным выпотом.

При стенозе аортального клапана, который сопровождается затрудненным оттоком крови из левого желудочка и повышением давления в нем по сравнению с систолическим давлением в аорте, т. Е. Появлением градиента давления, кривая давления левого желудочка напоминает кривую давления при изометрическом сжатии. Его контуры более симметричны, а максимальное давление развивается позже, чем у здоровых людей. Аналогичная картина наблюдается при регистрации давления в правом желудочке у пациентов со стенозом легочной артерии. Кривые артериального давления также могут различаться у пациентов со стенозом аорты различных типов. Таким образом, при клапанном стенозе наблюдается медленное и замедленное увеличение волны артериального пульса,

Производные показатели внутрижелудочкового давления

Скорость изменения / увеличения кривой внутрирадиального давления во время фазы изоволюмического сокращения называется первой производной - dp / dt. Ранее он использовался для оценки сократимости миокарда желудочков. Значение dp / dt и вторая производная, dp / dt / p, рассчитываются по кривой внутрижелудочкового давления с использованием электронных и компьютерных технологий. Максимальные значения этих показателей являются показателями скорости сокращения желудочков и помогают восстановить сократимость и инотропный статус сердца. К сожалению, широкое распространение этих показателей у разных категорий пациентов не позволяет нам разрабатывать какие-либо усредненные стандарты, но они вполне применимы у одного пациента с исходными данными и против применения препаратов, улучшающих сократительную функцию сердечной мышцы.

В настоящее время, имея в арсенале обследования пациентов такие методы, как ЭхоКГ в различных его модификациях, компьютерную (КТ), электронно-лучевую и магнитно-резонансную томографию (МРТ), столь важные, как и прежде, этих показателей для диагностики патологий сердца не имеют.

Осложнения катетеризации сердца

Катетеризация сердца относительно безопасна, однако, как и любая инвазивная методика, она имеет определенный процент осложнений, связанных как с самим вмешательством, так и с общим состоянием пациента. Использование более совершенных и тонких атравматических катетеров, низкоосмолярных и / или неионных RCV, современных ангиографических устройств с компьютерной обработкой изображений в реальном майском времени позволило инвазии значительно снизить частоту возможных осложнений. Например, летальность при катетеризации сердца в крупных ангиографических лабораториях не превышает 0,1%. C. Rerine et al. Сообщите, что общая смертность составляет 0,14%, у пациентов в возрасте до 1 года она составляет 1,75%, у лиц старше 60 лет - 0,25%, при коронарном поражении одного сосуда 0,03%, в трехсосудистом - 0, 16%. а при поражении основного ствола ДМС - 0,86%. При сердечной недостаточности летальность также возрастает от класса NUNA: при I-II ФК - 0,02%, III и IV ФК - 0,12 и 0,67% соответственно. У некоторых пациентов риск серьезных осложнений повышен. Это пациенты снестабильная и прогрессирующая стенокардия , недавний (менее 7 дней) инфаркт миокарда, признаки отека легких вследствие ишемии миокарда , недостаточность кровообращения III-IV ФК, тяжелая недостаточность правого желудочка, порок сердца (тяжелый аортальный стеноз и аортальная регургитация при пульсовом давлении больше) чем 80 мм рт. ст.), врожденные пороки сердца с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью .

В многомерном анализе 58,332 пациентов с тяжелыми осложнениями были тяжелой застойной сердечной недостаточностью, гипертонией, CLS, заболеваниями аорты и митрального клапана, почечной недостаточностью, нестабильной стенокардией и ОИМ в первые 24 часа, кардиомиопатиями . У 80-летних пациентов летальность при инвазивных диагностических процедурах также увеличивается до 0,8%, а частота сосудистых осложнений в месте пункции достигает 5%.